Protocolo e Recomendações US Morfológica

PROTOCOLOS APRESENTADOS NA IX JARGUS 2013

Amigos,

A Jornada da Associação Gaúcha de Ultrassonografia (www.argus.org.br) aconteceu dia 19 de outubro de 2013.

Esta JARGUS teve formato diferente. Durante a Jornada apresentamos um conjunto de Protocolos dos exames ultrassonográficos mais comuns que fazemos.

Os colegas elaboram os protocolos, incluindo em sua revisão do seu assunto:

-       Os principais protocolos nacionais internacionais

-       Realidades de diferentes locais do RS, no que tange a aparelhos de US, formação dos ultrassonografista, rotinas já usadas em exames

-       Necessidade específica dos profissionais que solicitam o exame em nosso estado.

Cada Protocolo tem a seguinte sequência:

I - Orientações gerais

II - Objetivo e finalidades específicas do exame

III - Passos essenciais do exame, que recomendamos constar no relatório descritivo

IV - Passos complementares recomendados

V - Outras recomendações

VI - Bibliografia

PROTOCOLO DE ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA MORFOLÓGICA ou ESTUDO MORFOLÓGICO FETAL

Orientações gerais

- A Associação Gaúcha de Ultrassonografia - ARGUS alerta que a US Obstétrica Morfológica difere da US Obstétrica Simples, como ilustra o quadro abaixo:

	US Obstétrica Simples	US Obstétrica Morfológica (II Trimestre)
Período Ideal	Toda Gestação	20-24s
Sinônimos	Ultrassonografia Obstétrica, Eco Obstétrica (Transvaginal ou via Abdominal)	Revisão da Anatomia Fetal de 2º trimestre, Ecografia Morfológica Fetal, Pesquisa de Marcadores Ultrassonográficos de 2º trimestres
Nº de exames na gravidez	Quantas necessárias	Como regra um
Objetivos (parâmetros)	Biometria fetal, localização de placenta, quantidade de líquido amniótico, crescimento fetal	Avaliação de Marcadores para doenças genéticas, Biometria fetal complementar, Descrição detalhada de toda morfologia fetal
Indicação	Para todas gestantes, em diversas fases da gestação	Para todas gestantes para triagem
		Fetos de Alto Risco para malformações (maior frequência)
Quem faz?	Ultrassonografista Geral, - Ultrassonografista Gineco / Obstetra	Especialista em Medicina Fetal ou US em Gineco/Obstetrícia Estudioso de Medicina Fetal (treinamento específico)
Requisitos do Profissional	Conhecimentos básicos de Obstetrícia e Ultrassonografia	Conhecimentos profundos de Obstetrícia, Ultra- Fisiopatologia Materno-fetal, Diagnóstico Sindrômico fetal, Infecções Congênitas, Teratogênese
Aparelhagem necessária	Ecógrafo	Ecógrafo de alta resolução, preferentemente com Doppler Colorido
Onde fazer?	Clínicas de imagem	Clínicas e consultórios de Referência

- Recomenda-se que seja acompanhada de uma US Obstétrica Simples ou Básica.

- Recomenda-se que seja realizada de forma sistematizada e sequencial, de forma que sejam analisados todos segmentos e sistemas fetais, buscando diagnosticar ou descartar o maior número de defeitos estruturais fetais.

- Abaixo é mostrada uma figura com os principais cortes ultrassonográficos recomendados na literatura atual.

Objetivos e finalidades específicas do exame:

- Detecção de defeitos estruturais fetais

- Avaliação de biometria fetal complementar

- Orientar diagnóstico sindrômico

Passos essenciais do exame, que recomendamos constar no relatório descritivo

·      Ultrassonografia Obstétrica Simples

·      Biometria Complementar

·      Cortes ultrassonográficos fundamentais:

o   3 cortes tradicionais da US simples (plano transtalâmico, abdômen, fêmur).

o   3 cortes para avaliação do encéfalo e face (plano transventricular, transcerebelar e lábios/narinas/palato). Recomeda-se também avaliação da distância interorbital e mandíbula.

o   3 cortes para avaliação da superfície fetal (coluna longitudinal, coluna transversal e parede abdominal).

o   3 cortes para avaliação do coração (quatro câmaras, VE e aorta, VD e artéria pulmonar).

o   3 cortes para avaliação do tronco fetal (estômago/diafragma/coração, arco aórtico e ductal, rins e bexiga). De forma mneumônica: Aorta, Bexiga, Coração, Diafragma, Estômago, Fígado.

o   3 cortes para avaliação dos membros, (3 ossos membros superiores, 3 ossos membros inferiores, orientação dos pés).

·      Todas estruturas devem ser examinadas quanto a forma, simetria (no caso de membros), tamanho (confronto com tabelas de normalidade para a idade gestacional).

·      Descrição da morfologia fetal

·      Conclusões do exame.

Biometria fetal complementar:

·      Avaliação biométrica complementar da cabeça (cerebelo, ventrículos e cisternas, órbitas, mandíbula)

·      Avaliação biométrica do abdômen

·      Recomenda-se medir pelo menos 1 osso por segmento (exemplo fêmur e tíbia, pé), porém a avaliação subjetiva de simetria e normalidade pode ser utilizada, com a devida experiência do examinador.

Impressão ou conclusão do exame:

·      Observações relevantes do exame (descrição de malformações, alterações diversas da normalidade).

·      Possibilidades de diagnóstico sindrômico.

·      Mencionar limitações do exame. Exemplo: “O Estudo Morfológico não detectou alterações, tendo-se que levar em conta as limitações deste método diagnóstico por imagem, que pode detectar até 80% dos defeitos congênitos, especialmente os maiores e cerca de 60% dos defeitos cardíacos congênitos.”

Outras Recomendações:

1. Recomenda-se o amplo uso do mapeamento doppler colorido durante a avaliação morfológica fetal, para tanto a utilização deste recurso ser remunerada separadamente do exame.
2. A ARGUS recomenda que a avaliação fetal de 2º trimestre (22-24sem), seja complementada pela medida do colo via transvaginal para rastreamento de trabalho de parto prematuro e pelo Doppler de uterinas para rastreamento de pré-eclâmpsia e restrição intra-uterina do crescimento fetal.

3. Diante da prevalência e magnitude das cardiopatias congênitas na morbidade perinatal, recomenda-se que avaliação cardíaca no Estudo Morfológico seja o mais completa possível, entendendo-se que os cortes cardíacos básicos devem fazer parte da formação de todos ultrassonografistas que fazem este exame. Segundo a ISUOG (International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology), a avaliação cardíaca básica (corte de 4 câmaras e vias de saída), deve ser realizada em populações de baixo risco, reservando-se a ecocardiografia fetal para quando o risco superar aquele esperado para populações de baixo risco. A avaliação cardíaca fetal exige formação e tempo de exame que merecem remuneração adequada, acrescida ao valor da ultrassonografia morfológica. Na impossibilidade de adequada avaliação cardíaca no US morfológico ou a suspeita de malformação estrutural recomenda-se a complementação por ecocardiografia fetal com doppler colorido.
4. A avaliação dos ossos longos e pés devem ser realizadas quanto a morfologia, dimensões, adequada orientação anatômica, simetria e proporcionalidade com a estrutura heterolateral.
5. A US Morfológica pode ser realizada em qualquer fase da gestação, entretanto a de II Trimestre difere da avaliação morfológica de I Trimestre por esta apresentar limitações inerentes à fase de desenvolvimento fetal.  É limitada também se a avaliação morfológica for executada no III Trimestre, devido à acentuada ossificação fetal e redução relativa de líquido amniótico, que dificultam a adequada avaliação morfológica. Estas limitações devem ser explicitadas no laudo médico, entretanto não impedem o exame, especialmente se o bebê não teve sua morfologia avaliada pormenorizadamente até o momento do exame.